緩和ケア外来へご紹介いただく医療機関の方へ

下記の必要書類を揃え、病診連携室あてにＦＡＸでお申し込み下さい。
※各書類の記載は、「初診受診申込み書類のご記入について」（PDF：115kb）をご確認下さい。

１．上記(イ)(ウ)(エ)をホームページよりダウンロードして記入のうえ、(ア)「診療情報提供書」を付けて地域医療連携室へFAXしてください。

２．「紹介患者予約票」を豊橋医療センターよりFAXします。

３．(オ)「あなたらしさを大切に　心と身体に寄り添う緩和ケア」をホームページよりダウンロードして、上記の書類(ア)と(オ)を患者様、ご家族へお渡し下さい。

受診日当日

　　予約日時に(3)番の再診窓口（病診連携窓口）へお越しください。

４．緩和ケア外来を受診します。（患者さんもしくはご家族）

※外来受診時は必ず本人だけではなく、身元引受人となるご家族の方が一緒に来院して下さい。

※当日お持ちいただくもの
「紹介患者予約票」、「診療情報提供書」、「保険証」、「お薬手帳」

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