緩和ケア外来へご紹介いただく医療機関の方へ
下記の必要書類を揃え、病診連携室あてにFAXでお申し込み下さい。
※各書類の記載は、
「初診受診申込み書類のご記入について」(PDF:145kb)をご確認下さい。
初診予約するにあたり必要なもの
(ア) 診療情報提供書
(イ) 様式(1) 豊橋医療センター 紹介受診者票(PDF:112kb)
(ウ) 様式(2) 豊橋医療センター 緩和ケア受診申込書(PDF:159kb)
(エ) 様式(3) 豊橋医療センター 緩和ケア患者紹介連絡票(PDF:158kb)
(オ) この街の緩和ケア(緩和ケアパンフレット)(PDF:6.8Mb)
|
|
PDF形式のファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。
Adobe Readerのダウンロードはこのボタンをクリックしてください。
PDFデータはアドビシステムズ社がデジタル書類用に開発したファイル形式です。 |